Anadolu Sağlık Merkezi’nden Genel Cerrah Prof.Dr.Halil Bilgel, reflü hastalığının laparoskopik tedavi ile ilgili bilgi verdi.

Reflü nedir?

Normal şartlarda asit olan mide suyunun yemek borusuna kaçmasına mide ile yemek borusu arasında olan sfinkter mekanizması ile engel olunur.Mide sıvısının yemek borusuna kaçmasına gastroözefagial reflü denir. Bunun sonucunda yemek borusunda bir takım değişikler meydana gelir ve bu da hastalarda göğüs arkasında yanma,ağrı ve ağıza acı su gelmesi gibi şikayetler neden olur.

Reflu olması her zaman hastalık anlamına gelmez ve her zaman şikayetlere de yol açmaz. Bu nedenle bir takım sorunlara yol açan refluyu tanımlamak için “Gastroözofageal reflu hastalığı” terimini kullanıyoruz

Reflü hastalığının tanısı nasıl konuluyor?

Gastroözofagiyal reflü hastalığı nedeniyle cerrahi girişim planlanan hastalarda hastaların şikayetlerinin iyi belirlenmesinin yanısıra gerekli tetkikler de yapılarak kesin tanıya ulaşılmalıdır.Farklı hastalıklar da benzer şikayetler yapabilir.Şikayetleri belirgin veya olmayan tüm hastalar da reflü dışı nedenler araştırılmalı ve gereksiz cerrahiden kaçınılmalıdır. Hasta seçimi ameliyatın başarısında en önemli faktördür.

Reflü hastalığı tedavi edilebiliyor mu?

Reflü hastalığının tedavisinde yıllardan beri uygulanan Nissen, Toupet, Hill, Belsey Mark IV gibi farklı merkezlerden değişik cerrahi teknikler tanımlanmasına rağmen temelde hepsinde birbirine benzeyen ortak özellikler mevcuttur. Klasik açık cerrahi yöntemlerin yaşam kalitesini artırıp,semptomatik iyileşme ve endoskopik bulgular üzerinde medikal tedaviden üstün olduğu gösterilse de invaziv bir girişim olması nedeni ile yaygın bir kabul görmemekteydi. Bunlardan biri olan ve cerrahlar tarafından en çok tercih edilen “Nissen fundoplikasyonu” 1956 yılında Rudolph Nissen isimli cerrah tarafından popüler hale getirilmiştir. Bu teknikte, midenin üst bölümü yemek borusunun (özofagus) arkasından geçirildikten sonra çepeçevre özofagusun alt ucuna sarılmaktadır. Böylelikle yemek borusunun alt kısmını bir kravat gibi dıştan saran mide sayesinde bu alandaki basınç arttırılmakta ve reflünün önüne geçilmesi amaçlanmaktadır

Yüzyılın son çeyreğine gelindiğinde, bulunan ilaçlar sayesinde (proton pompa inhibitörleri, H2-reseptör blokerleri vb.) cerrahi tedavi uygulanan hasta sayısı oldukça azalmıştır. Bu azalma cerrahi tedavideki başarısızlıktan değil, bir çok hastanın ilaçla tedavi edilebilir hale gelmesi nedeniyle olmuştur.

Reflü hastalığının laparoskopik tedavisi(kapalı) nasıl uygulanıyor?

1991 yılında Belçikalı cerrah Dallemagne’nın laparoskopik yöntemle yaptığı “Nissen fundoplikasyonu” sonrası cerrahi tedavi yeniden gündeme gelmiş ve sorgulanmıştır. Bu süreç ilerlerken Avrupa’da ve Amerika’da alınan başarılı sonuçlar hem hastaları hem de bu hastalıkla uğraşan hekimleri yüreklendirmiş ve bunun sonucunda anti-reflü ameliyatların sayısı giderek artmıştır. Günümüzde sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 5000’in üzerinde laparoskopik anti-reflü ameliyatı yapılmaktadır.

Laparoskopik cerrahi, gelişen teknolojinin en çok kullanıldığı alanlardan birini temsil etmektedir. Bu girişim sırasında hastanın karın boşluğu CO2 gazı ile belli bir basınçta şişirilmekte ve göbek üzerinden 1 cm’lik bir kesi yapılarak özel bir kamera sistemi karın boşluğunu görüntülemektedir. Daha sonra her biri 0.5-1 cm olan üç yada dört kesi daha yapılarak diğer cerrahi aletleri kullanma imkanı yaratılmakta ve ameliyat gerçekleştirilmektedir. Elbette bu operasyon genel anestezi şartlarında gerçekleştirilmektedir.

Reflü tedavisinde açık ve kapalı yöntemin birbirinden farkı nedir?

Gerek laparoskopik (kapalı teknik), gerek tüm karnın açıldığı açık teknikle yapılan ameliyatlarda reflüye yönelik yapılan işlem birbirinin aynısıdır. Ancak ameliyat sonrası dönemde hastanın yaşam konforu açısından iki yöntem arasında oldukça belirgin farklılıklar vardır. Laparoskopik cerrahide hastanın ameliyata bağlı ağrısı açık tekniğe göre daha azdır.Diğer taraftan hastaların günlük aktivitelerini eskisi gibi sürdürmeleri için gerekli zaman da laparoskopik cerrahide çok daha kısadır. Ayrıca ameliyat sonrası görülen yara yeri fıtığı ve enfeksiyonu laparoskopik cerrahide çok daha azdır.

Açık ve kapalı yapılan ameliyatların süreleri de aynı mıdır?

Ameliyatın süresi her zaman merak edilen bir konu olmuş ve hatta ameliyatın zorluk derecesi ile eşdeğer tutulmuştur. Açık ve kapalı teknikle yapılan anti-reflü ameliyatlarının süreleri hemen hemen eşittir. Bu süre hastanın sahip olduğu özelliklere bağlı değişim gösterebileceği gibi, ortalama 45-90 dakika arasında değişmektedir.Bazı hastalarda kişiye özgü anatomik uygunsuzluklar yada mevcut yandaş hastalıklar laparoskopik cerrahi müdaheleyi güçleştirebilmektedir. Bu durumlar kimi zaman laparoskopik yöntemle başlanan ameliyatta açık tekniğe dönüşü zorunlu kılmaktadır. Diğer taraftan bilinmesi gereken bir diğer gerçek de, şu an için ülkemiz koşullarında çoğu ithal malzemeyle yapılan laparoskopik cerrahinin maliyetinin daha yüksek olduğudur.

Reflü hastalığının kesin tedavi edilebilen bir hastalık mıdır?

Özofageal reflü hastalığının nedeni alt özofagus sfinkter yetmezliği bulguları olan grupta, medikal tedavi kalıcı bir çözüm değildir. Alt özofagus sfinkter yetmezliği özofageal reflü hastalarının %60’ında nedeni oluşturan bir etkendir. Bu gruptaki hastalar her ne kadar ilaç tedavisine başlangıçta büyük oranında cevap verse de şikayetler ve endoskopik bulgular ilaç kesildikten sonra %85-90 oranında tekrarlar.

Cerrahi tedaviyi kimlere öneriyorsunuz?

Cerrahi tedavi, şikayetlerini geçirmek için sürekli ilaç almak zorunda olan genç hastalara,beraberinde mide fıtığı da (Sliding hiatal herni) olan hastalara, ilaç tedavisi nde yan etkiler olan veya ilaç kullanmak istemeyen hastalara, ilaç tedavisine rağmen mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına bağlı gırtlak ve akciğer problemi olan hastalara, kronik öksürük, ses kısıklığı ve astım gelişen hastalara ve endoskopik olarak erozif özefajit gelişen hastalara sunulması gereken kalıcı tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.

Hastalar operasyondan sonra ertesi gün yemek alımına başlayabilir. Operasyonun tecrübeli ellerde başarı oranı %90’ın üzerindedir.Hastanede kalma süresi açık yöntem uygulanan hastalar da iki,üç gün laparoskopik cerrahi yapılan hastalar da genellikle bir gündür.Özellikle asit düşürücü ilaç aldığında şikayetleri kaybolan hastalarda laparoskopik cerrahinin başarı oranı çok yüksektir. Genellikle bir ay yumuşak gıdaları çok çiğneyerek yemesi önerilir.Özellikle asit düşürücü ilaç aldığında şikayetleri kaybolan hastalarda laparoskopik cerrahinin başarı oranı çok yüksektir.Operasyondan sonra hastalarda sosyal yaşam tedbirleri diyet kısıtlamaları ve ilaç kullanımı ortadan kalkar.

Reflü hastalığının cerrahi yöntemle tedavi başarısı nedir?

Reflü yakınması olup da kendine ameliyat teklif edilmiş hastaların ve hatta hekimlerinin en çok ilgilendiği konuların başında ameliyatın sonucunun ne olacağı gelmektedir. Bu sorunun yanıtını her zaman kesin olarak vermek mümkün değildir. Genel olarak dünyada cerrahi tedavinin başarı şansı %90’ın üzerindedir. Diğer bir deyişle ameliyat olan her 100 hastadan 90’ı sonuçtan memnun kalırken, geriye kalan %10’luk grupta bazı sorunlar yaşanabilmektedir. Bu düşük orandaki grupta, az sayıda hastada reflü yakınmaları sürebilmekte, bir kısmında da reflü yakınması geçmesine rağmen yeni bazı yakınmalar ortaya çıkabilmektedir. Bu şikayetler genelde yutarken yemek borusunun alt ucunda takılma hissinin olması yada midede gaz birikimi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ameliyat sonrası erken dönemde normal olarak kabul edilebilen bu yakınmalar kalıcı olduğu zaman elbette hoşnutsuzluk yaratmaktadır. Ancak bu sorun da çözümsüz değildir.

Cerrahi sonrası nüks tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Son yıllarda sentetik bir yama olan polipropilen greft kullanımı ile nüks oranı daha da azalmıştır. Nüksün en önemli nedeni geçirilen travmalar ve ameliyat sonrası erken dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu durumlarda da nüks ihtimali azalır.